학번

2021년도 제1기 경북도민행복대학 영주캠퍼스

입   학   원   서

인적사항

성명	(한글)		성별	남□ / 여□
생년월일
주소
연락처	휴대폰		이메일

수강관련 동의사항

출석 및 수강	수강 70%이상 및 사회참여 활동 10시간이며, 미수료시 다음 학기 행복대학의 입학이 제한될 수 있음을 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
학습커뮤니티 활동	주1회 추가되는 학습커뮤니티 활동 참여에 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
학생회 활동	자발적이고 민주적인 학생회 활동 참여에 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

* 수강관련 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경북도민행복대학 입학 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

지원 동기

* 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

2021년 「경북도민행복대학」 영주캠퍼스의 입학을 신청합니다.

2021.     .     .

성명 :

경북도민행복대학 영주캠퍼스 학장  귀하

* 이메일 접수: happycam60@gmail.com

경북도민행복대학 영주캠퍼스 입학 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경북도민행복대학 영주캠퍼스는 「경북도민행복대학 영주캠퍼스 운영」을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일	경북도민행복대학 입학신청 및 대학운영	경북도민행복대학 영주캠퍼스 졸업 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경북도민행복대학 입학 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
경상북도, 경북도민행복대학 본부 [(재)경상북도인재평생교육진흥원]	입학신청, 대학운영	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일	경북도민행복대학 영주캠퍼스 졸업 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 경북도민행복대학 입학 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2021.     .      .

성명 :

경북도민행복대학 영주캠퍼스 학장  귀하