시민교육 포기 및 면제자 수강료 환불청구서

ㅇ 인적사항

과 목	성 명	주 소	생년월일	전화번호

ㅇ 수강생등록 포기 및 면제 내역

․ 포기 및 면제 청구일시 :     .    .    .

․ 포기 및 면제 사유 :

ㅇ 센터(위탁)사용료 환불청구 내역

납부일자	납부금액	환불청구금액	환불받을 계좌번호	비 고

상기 본인은     년   반기 시민교육을 상기와 같은 사유로 교육수강료를 환불 청구합니다.

.    .    .

청 구 자 :                  (서명)

영주시장 귀하